法定代表人:
委托代理人:
乙方:×××,系受害人×××之××(写明与受害人的关系)。
现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理×××死亡的相关善后事宜。居民身份证号码:
甲方单位职工×××,因工作原因于××××年××月××日在厂区内(或其他起点)受伤,经抢救无效死亡。×××于××××年××月××日生,供养亲属情况:
父亲:姓名年龄出生日期职业家庭住址
母亲:姓名年龄出生日期职业家庭住址
妻子:姓名年龄出生日期职业家庭住址
子女:姓名年龄出生日期职业家庭住址
子女:姓名年龄出生日期职业家庭住址
为妥善处理×××死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规,现甲乙双方就赔偿,双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议:
一、甲方赔偿乙方丧葬补助金×××元;
二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×××元;
三、甲方一次性赔偿死亡补助金×××元;
四、付款方式和付款时间;
五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。
六、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。
甲方:(盖印)
委托代理人:
乙方:
××××年××月××日
工伤死亡赔偿金标准
因工死亡职工供养亲属,是指该职工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹。依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源,并有下列情形之一的,可按规定申请供养亲属抚恤金:
1、完全丧失劳动能力的;工亡职工配偶男年满60周岁、女年满55周岁的;工亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁的;工亡职工子女未满18周岁的;工亡职工父母均已死亡,其祖父、外祖父年满60周岁,祖母、外祖母年满55周岁的;工亡职工子女已经死亡或完全丧失劳动能力,其孙子女、外孙子女未满18周岁的;工亡职工父母均已死亡或完全丧失劳动能力,其兄弟姐妹未满18周岁的。
一次性工亡补助金:标准为48个月到60个月的统筹地区上年度职工月平均工资。
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